Приложение к Приказу от 18.08.2017 г № 145 Административный регламент

от "___" ____________ 20___ г.
N ______
Начальнику управления по государственной охране объектов
культурного наследия Новосибирской области
________________________________________________________
(наименование органа охраны)
630099, г. Новосибирск, ул. Мичурина, 6
________________________________________________________
(адрес органа охраны)
от
________________________________________________________
________________________________________________________
(полное наименование с указанием организационно-правовой
формы, ИНН и ОГРН - для юридического лица;
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
и серия, номер, дата выдачи паспорта)
Адрес (местонахождение) заявителя:
________________________________________________________
(улица, дом, корп., строение)
________________________________________________________
(город, район, область или республика, индекс)
________________________________________________________
(адрес электронной почты)
________________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата разрешения на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием
его организационно-правовой формы или фамилия,
имя, отчество - для физического лица
(последнее - при наличии)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(Республика, область, район)

(город)

┌────────────────────────────────┐    ┌────┐       ┌────┐

д.корп.офис

Почтовый адрес заявителя:

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐

(Индекс)                   (Республика, область, район)

(город)

┌────────────────────────────────┐    ┌────┐       ┌────┐

д.корп.офис

┌─────────────────────┐
(включая код города):

факс

Сайт/эл. почта:

Лицензия на            
осуществление          
деятельности по        
сохранению             
объекта культурного    
наследия:

Регистрационный номер	Дата выдачи

Просит   предоставить   дубликат  разрешения  на  проведение  работ  по
сохранению    объекта    культурного   наследия,   включенного   в   единый
государственный  реестр объектов культурного наследия (памятников истории и
культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного
наследия:
Наименование и категория историко-культурного значения объекта
культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Республика, область, район)

(город)

┌────────────────────────────────┐    ┌────┐       ┌────┐

д.корп.офис

___________________________________________________________________________
(регистрационный номер разрешения)                             (дата)
Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму
юридического лица в соответствии с учредительными
документами (фамилию, имя, отчество - для
физического лица (последнее - при наличии)
Адрес (местонахождение)  заказчика:

(Республика, область, район)

(город)

┌────────────────────────────────┐    ┌────┐       ┌────┐

д.корп.офис

Прошу  принятое  решение  (о  выдаче дубликата разрешения на проведение
работ  по сохранению объекта культурного наследия) (нужное отметить - "V"):
┌─┐
└─┘ выдать лично на руки
┌─┐
└─┘ направить по почте
_______________  ___________      _________________________________________
(Должность)     (Подпись)  М.П.            (Ф.И.О., полностью
(отчество - при наличии)
"___" __________ 20___ г.
Заявление принято:
_____________________________________   _________   _______________________
Ф.И.О. должностного лица (работника),    подпись      расшифровка подписи
уполномоченного на прием заявления
Дата ________________