Приложение к Постановлению от 31.03.2008 г № 116

    В _____________________________________________________________________
               (наименование территориального органа департамента)
___________________________________________________________________________
от ________________________________________________________________________
                                    (ФИО)
дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
постоянно проживающего по адресу: _________________________________________
___________________________________________________________________________
паспорт N _________________________ выдан _________________________________
___________________________________________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с ____________________
_________________________ на ______________________________________________
                                    (направление оказываемой помощи)
на сумму ______________________ руб. ______________________________________
___________________________________________________________________________
                             (сумма прописью)
номер пенсионного дела ________________,
размер получаемой пенсии _________________________ руб. ___________________
                                                         (сумма прописью)
адресную социальную помощь прошу __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (перечислить на лицевой счет, открытый в кредитной организации,
     выдать через организацию, осуществляющую доставку пенсии, другое)
________________________ "____" _______________ 2008 г.
       (подпись)
Приложение:
документы о доходах всех членов семьи за последние 3 месяца _______________
копии справки учреждения МСЭ __________
справка о составе семьи ________
копии документа, подтверждающего адрес места жительства ___________________
документы,  подтверждающие  выполнение  работ,  оказание  услуг,  получение
товаров или потребность в оказании адресной социальной помощи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявление зарегистрировано в журнале территориального органа департамента:
___________________________________________________________________________
N ______________ "____" _______________ 2008 г.