Приложение к Приказу от 03.04.2009 г №№ 488, 41 Заявка

Бюджетная заявка на перечисление средств на оплату оказания дополнительной медицинской помощи из бюджета территориального фонда ОМС учреждению здравоохранения на месяц 2009 года _________________________________ (наименование учреждения здравоохранения)

Наименование показателей	Возвращено на дату подачи заявки субсидий, не использованных в предыдущем месяце (тыс. руб.)	Количество заключенных договоров	Размер денежной выплаты (тыс. руб.)	Коэффициент за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях	Начислено для оплаты дней очередного отпуска, переходящих на следующие месяцы (тыс. руб.)	Объем средств на осуществление денежных выплат и оплату отпусков (тыс. руб.) (гр. 3 x гр. 4 x гр. 5 + гр. 6)	Налоговые начисления и страховые взносы	Сумма заявки на месяц (тыс. руб.) (гр. 7 + гр. 8)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Врачи-терапевты участковые	x		10,0	1,2
Врачи-педиатры участковые	x		10,0	1,2
Врачи общей практики (семейные врачи)	x		10,0	1,2
Всего врачей	x		10,0	1,2
Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых	x		5,0	1,2
Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых	x		5,0	1,2
Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)	x		5,0	1,2
Всего медицинских сестер	x		5,0	1,2
Итого			x	x

    Главный врач      _____________     _______________________________
                         подпись              расшифровка подписи
    М.П.
    Главный бухгалтер _____________     _______________________________
                         подпись              расшифровка подписи
--------------------------------

<1> - гр. 5 заполняется учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации, в котором решением органа государственной власти установлены коэффициенты за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и других районах (местностях) с тяжелыми климатическими условиями;
<2> - гр. 6 заполняется исходя из суммы на оплату ежегодного оплачиваемого отпуска в части начисленной на оплату дней очередного отпуска, переходящих на следующие отчетные периоды (месяцы), и строго соответствует суммам гр. 8 приложения к бюджетной заявке в тысячах рублей по категориям медицинских работников;
<3> - единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).
(Ф.И.О.; телефон исполнителя)