Ф.И.О., дата рождения, день постановки на учет в ОПЦ, санавиацию | Диагноз | Причины развития данного состояния | Результаты проведенного обследования | Проведенная терапия, динамика состояния на фоне лечения | План дальнейшего ведения | Отказ от госпитализации (со стороны ЛПУ, пациента) | Консультация с ОПЭКП, рекомендации |