Приложение к Приказу от 19.05.2009 г № 819 Состав

                     Первичное извещение на беременную
         (направляется в областной перинатальный центр при первом
         контакте с медицинским работником во время беременности)
    ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
    Фамилия
___________________________________________________________________________
    Имя
___________________________________________________________________________
    Отчество
___________________________________________________________________________
    Дата рождения: число _______, месяц ____________________, год _________
    Район
___________________________________________________________________________
    Населенный пункт
___________________________________________________________________________
    Паритет беременности (число)
___________________________________________________________________________
    Срок беременности (недель/цифра)
___________________________________________________________________________
    ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Физикальные данные (рост/см ______ вес/кг ______)
2. Паритет родов (цифра) ______
3. Исходы и осложнения предыдущих беременностей:
    - аборты (число) __________
    - выкидыши (число) ________
    - внематочная беременность (число) ____________
    - мертворождения (число) ______________________
    - роды патологические (число) _________________
    - резус и АВО-конфликт матери и плода (да, нет)
4. Факторы риска
    - пороки сердца, кардиомиопатия (да, нет)
    - артериальная  гипертензия (систолическое  АД  >  140;  диастолическое
АД > 100, нет)
    - болезни почек: аномалии развития, инфекции, нефрит - (да, нет)
    - сахарный диабет (инсулинозависимый, инсулинонезависимый, нет)
    - тромбофлебит (да, нет)
    - заболевания щитовидной железы (да, нет)
    - анемия < 90 г/л (да, нет)
    - частые или обильные кровотечения, тромбоцитопатия (да, нет)
    -   перенесенные   или  активные  специфические  инфекции:  туберкулез,
бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз, вирусный гепатит, краснуха (подчеркнуть)
    - вредные привычки: алкоголизм, наркомания (да, нет)
    - социально неблагополучная семья (да, нет)
5. Наблюдение настоящей беременности
    - встала на учет по беременности _______ недель
    - анализ крови: гемоглобин г/л _____, тромбоциты _____, лейкоциты _____
    - анализ  мочи:  белок  г/л _______, ацетон,  кетоновые  тела  (+,  -),
лейкоциты (+, -)
    - кровотечение (да, нет)
    - резус, АВО-конфликт (да, нет)
    - уровень АД мм рт. ст.: систолическое АД ____, диастолическое АД ____
    - тошнота, рвота (да нет)
    - гестоз (да, нет)
    - отеки (I, II, III степени, нет)
    - протеинурия (да, нет)
    - артериальная гипертензия (да, нет)
    - эклампсия и преэклампсия (да, нет)
    - угроза отслойки плаценты (да, нет)
    - внутриматочные инфекции (да, нет)
    - многоводие, маловодие (да, нет)
    - плацентит (да, нет)
    - узкий таз (да, нет)
    - предлежание, низкое расположение плаценты по данным УЗИ (да, нет)
6.  Прочие  заболевания,  возникшие  или  обострившиеся  во время настоящей
беременности
    - пневмония (да, нет)
    - инфекция мочевой системы (да, нет)
    - вирусная инфекция: герпес, краснуха, цитомегаловирус и др. (да, нет)
    - ИППП (да, нет)
    - другие (указать) ____________________________________________________
Дата заполнения извещения: число _________, месяц __________, год _________
Учреждение здравоохранения ________________________________________________
Медицинский работник (Ф.И.О., должность, подпись) _________________________