Приложение к Приказу от 19.05.2009 г № 819 Состав

                  Контрольная карта наблюдения беременной
                (направляется районным акушером-гинекологом
          в областной перинатальный центр в установленные сроки:
           12, 16, 20, 28, 32 - 33, 36 - 37 недель беременности)
                     подчеркнуть
    ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
    Фамилия
___________________________________________________________________________
    Имя
___________________________________________________________________________
    Отчество
___________________________________________________________________________
    Район
___________________________________________________________________________
    Населенный пункт
___________________________________________________________________________
    НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННОЙ
    Срок беременности (недель) ____________________________________________
    ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
    -  консультация  терапевта,  окулиста, оториноларинголога, стоматолога,
специалиста ОПЦ (подчеркнуть)
    - анализ крови: гемоглобин г/л _____, тромбоциты _____, лейкоциты _____
    - анализ мочи: белок г/л ________, сахар (+, -), кетоновые тела (+, -),
лейкоциты (+, -)
    - кровотечение во время беременности (да, нет)
    - резус, АВО-конфликт
    - уровень АД мм рт. ст.: систолическое АД ____, диастолическое АД ____
    - отеки (I, II, III степени, нет)
    - гестоз (да, нет)
    - протеинурия (да, нет)
    - внутриматочные инфекции (да, нет)
    - многоводие, маловодие (да, нет)
    - плацентит (да, нет)
    - угроза отслойки плаценты (да, нет)
    - предлежание, низкое расположение плаценты по данным УЗИ (да, нет)
Прочие заболевания, возникшие во время настоящей беременности:

Наименование	Дата регистрации уточненного диагноза	Лечение: амбулаторное/стационарное (отметить: амб./стац.)
Пневмония
Инфекция мочевой системы
Пиелонефрит, гломерулонефрит и др.
Вирусная инфекция: герпес, краснуха, цитомегаловирус и др.
ИППП
Тромбофлебит
Другие (указать):

Дата заполнения карты: число _________, месяц _______________, год ________
Учреждение здравоохранения ________________________________________________
Районный акушер-гинеколог (Ф.И.О., подпись) _______________________________