Приложение к Решению от 28.10.2009 г № 1443

                                                   Мэру города Новосибирска
                                     от __________________________________,
                                             (фамилия, имя, отчество)
                                     исполнявшего обязанности _____________
                                     _____________________________________,
                                     проживающего по адресу: ______________
                                     _____________________________________,
                                     контактный телефон: __________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с  решением  Совета  депутатов  города Новосибирска от
________ N _____ прошу  установить  (возобновить) мне ежемесячную доплату к
назначенной  в  соответствии  с  Федеральным  законом "О трудовых пенсиях в
Российской  Федерации" (Законом Российской Федерации "О занятости населения
в Российской Федерации") __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                     (вид пенсии и дата ее назначения)
    Прошу ежемесячную доплату к трудовой пенсии перечислять на лицевой счет
N _________________________________________________________________________
в _________________________________________________________________________
                           (наименование банка)
    В  случае  изменения размера трудовой пенсии, назначения в соответствии
с   законодательством  Российской  Федерации  дополнительного  ежемесячного
материального  обеспечения  за выдающиеся достижения и особые заслуги перед
Российской  Федерацией,  установления  в  соответствии  с законодательством
Новосибирской  области  ежемесячной  доплаты  к  трудовой  пенсии за особые
заслуги  перед  Новосибирской  областью (за исключением ежемесячной доплаты
лицам,   награжденным   знаком  отличия  "За  заслуги  перед  Новосибирской
областью"),  назначения  пенсии  за выслугу лет государственным гражданским
служащим  Новосибирской  области,  назначения  пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим    должности    муниципальной    службы   в   органах   местного
самоуправления,   муниципальных   органах  города  Новосибирска,  замещения
государственной  должности  Российской Федерации, государственной должности
Новосибирской  области,  муниципальной должности, должности государственной
службы, должности муниципальной службы, а также изменения места жительства,
обязуюсь  в  течение  пяти  рабочих  дней  сообщить  об  этом  в управление
муниципальной службы и кадров мэрии города Новосибирска.
                                     Дата                 Подпись заявителя