Приложение к Приказу от 03.11.2009 г № 1762

                     Первичное извещение на беременную
     (направляется в МУЗ "Новосибирский Городской перинатальный центр"
    при первом контакте с медицинским работником во время беременности)
    ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата рождения: число ______ месяц ______________ год ________
Район _____________________________________________________________________
Населенный пункт __________________________________________________________
Паритет беременности (число) ______________________________________________
Срок беременности (недель/цифра) __________________________________________
    ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Физикальные данные (рост/см ______ вес/кг ______).
2. Паритет родов (цифра) ______
3. Исходы и осложнения предыдущих беременностей:
- аборты (число) ________
- выкидыши (число) ________
- внематочная беременность (число) _________
- мертворождения (число) ___________________
- роды патологические (число) ______________
- резус и АВО конфликт матери и плода (да, нет).
4. Факторы риска:
- пороки сердца, кардиомиопатия (да, нет);
- артериальная гипертензия (систолическое АД > 140; диастолическое
АД > 100, нет);
- болезни почек; аномалии развития, инфекции, нефрит (да, нет);
- сахарный диабет (инсулинозависимый, инсулинонезависимый, нет);
- тромбофлебит (да, нет);
- заболевания щитовидной железы (да, нет);
- анемия < 90 г/л (да, нет);
- частые или обильные кровотечения, тромбоцитопатия (да, нет);
- перенесенные или активные специфические инфекции: туберкулез, бруцеллез,
сифилис, токсоплазмоз, вирусный гепатит, краснуха, (подчеркнуть);
- вредные привычки: алкоголизм, наркомания (да, нет);
- социально неблагополучная семья (да, нет).
5. Наблюдение настоящей беременности:
- встала на учет по беременности ______ недель;
- анализ крови: гемоглобин г/л ______, тромбоциты ______, лейкоциты ______;
- анализ мочи: белок г/л ______, ацетон, кетоновые тела (+, -),
лейкоциты (+, -);
- кровотечение (да, нет);
- резус, АВО конфликт (да, нет);
- уровень АД, мм рт. ст.: систолическое АД ______ диастолическое АД _______
- тошнота, рвота (да, нет);
- гестоз (да, нет);
- отеки (I, II, III степени, нет);
- протеинурия (да, нет);
- артериальная гипертензия (да, нет);
- эклампсия и преэклампсия (да, нет);
- угроза отслойки плаценты (да, нет);
- внутриматочные инфекции (да, нет);
- многоводье, маловодье (да, нет);
- плацентит (да, нет);
- узкий таз (да, нет);
- предлежание, низкое расположение плаценты, по данным УЗИ (да, нет).
6. Прочие заболевания, возникшие или обострившиеся во время настоящей
беременности:
- пневмония (да, нет);
- инфекция мочевой системы (да, нет);
- вирусная инфекция: герпес, краснуха, цитомегаловирус и др. (да, нет);
- ИППП (да, нет);
- другие (указать) ________________________________________________________
Дата заполнения извещения: число _______ месяц _____________ год __________
Учреждение здравоохранения ________________________________________________
Медицинский работник (Ф.И.О., должность, подпись) _________________________