Приложение к Решению от 03.12.2009 г № 7/98

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _______                          СТРАНИЦА N _______
__________________________________________________             КНИГА N ____
    (СУБЪЕКТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ОБЩАЯ ЧАСТЬ
             АДРЕСА МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА)

NN п/п	ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО	ГОД РОЖДЕНИЯ (В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ)	АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА	СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА	ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ	ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЕ БЮЛЛЕТЕНИ	ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ
					________	_______	_______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК
ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ
(БЕЗ УЧЕТА ВЫБЫВШИХ ИЗБИРАТЕЛЕЙ)                   ________ _______ _______
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ
В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ     ________ _______ _______
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ
ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ                 ________ _______ _______
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО        ________ _______ _______
                           ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ
                           ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
                           КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО
                           СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ
                           ПО ЭТОЙ СТРАНИЦЕ:              _________________
--------------------------------

<1> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.
<*> Указывается наименование выборов.