ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _______ СТРАНИЦА N _______ __________________________________________________ КНИГА N ____ (СУБЪЕКТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ОБЩАЯ ЧАСТЬ АДРЕСА МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА) ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ВЫБЫВШИХ ИЗБИРАТЕЛЕЙ) _____ _____ _____ ______ ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ _____ _____ _____ ______ ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ _____ _____ _____ ______ ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО _____ _____ _____ ______<**> <**> <**> <**>
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ _______________ _________________________________ (подпись) (фамилия, инициалы) СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ _______________ _________________________________ (подпись) (фамилия, инициалы) М.П. --------------------------------