Приложение к Постановлению от 30.03.2010 г № 98 Административный регламент
Начальнику территориального органа
департамента социального развития и
обеспечения прав граждан на социальную
защиту Новосибирской области
___________________________________________,
находящегося по адресу: ____________________
___________________________________________,
от _________________________________________
_________________ дата рождения ___________,
проживающего(ей) по адресу: ________________
___________________________________________,
паспорт серия _________ номер ______________
кем выдан __________________________________
дата выдачи ________________________________
контактный телефон _________________________
номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по установлению
и выплате региональной социальной доплаты к пенсии
Прошу установить мне региональную социальную доплату к пенсии в
соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17.07.99 N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи" и постановлением администрации
Новосибирской области от 17.11.2009 N 422-па "О региональной социальной
доплате к пенсии".
В настоящее время я не работаю и являюсь получателем пенсии
_____________________________________/_____________________________________
(указать вид (виды) пенсии)
в _________________________________________________________________________
Прошу доставлять установленную мне региональную социальную доплату к
пенсии ____________________________________________________________________
(N лицевого счета и реквизиты кредитной организации,
организации федеральной почтовой связи)
___________________________ _____________________________________
(дата) (подпись заявителя)
Обязуюсь безотлагательно извещать территориальный орган департамента
социального развития и обеспечения прав граждан на социальную защиту
Новосибирской области __________________о поступлении на работу и (или)
выполнении иной деятельности, в период осуществления которой граждане
подлежат обязательному пенсионному страхованию, и (или) смене места
жительства. Предупрежден об ответственности за непредставление
(несвоевременное представление) сведений о поступлении на работу и (или)
иной деятельности, в период осуществления которой граждане подлежат
обязательному пенсионному страхованию.
Излишне выплаченные суммы вследствие представления документов с
заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения
социальной доплаты к пенсии или на исчисление их размеров, подлежат
возврату.
___________________________ _____________________________________
(дата) (подпись заявителя)