Приложение к Постановлению от 30.04.2010 г № 125

ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
В _____________________________________________________________________
(наименование организации)
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, серия, номер)
___________________________________________________________________________
(дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации)
даю  свое  согласие  на  обработку  и  передачу моих персональных данных, а
именно:

фамилия,имя,отчество;

датарождения;

адресрегистрации;

______________________________________________________________________

         (указать другие данные, необходимые для предоставления
указанной услуги)
в  виде  электронного  документа,  на бумажном носителе либо по электронной
почте  в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных".
Цель  обработки  персональных данных: оформление и выдача бесконтактной
микропроцессорной пластиковой карты "Социальная карта".
Согласие действует:

бессрочно;

доотзывасогласия;

до"____"__________20___г.включительно.

Отзыв  согласия  оформляется путем подачи заявления в свободной форме в
органы (организации) с указанием даты прекращения действия.
Подпись заявителя _______________
Дата составления заявления "____" __________ 20___ г.