Приложение к Приказу от 19.11.2010 г № 244

                                   Начальнику отдела пособий  и  социальных
                                   выплат ________________________________,
                                   находящегося по адресу: ________________
                                   ________________________________________
                                   от _____________________________________
                                   проживающего(ей) по адресу: ____________
                                   ________________________________________
                                   паспорт: серия _______ номер ___________
                                   кем выдан ______________________________
                                   дата выдачи ____________________________
                                   контактный телефон _____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            о предоставлении государственной услуги по выплате
            единовременного пособия гражданам при возникновении
                     у них поствакцинальных осложнений
Прошу выплатить единовременное пособие ____________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество)
при возникновении поствакцинального осложнения.
Прошу доставить пособие одним из указанных способов:
перечислить в кредитную организацию _______________________________________
___________________________________________________________________________
           (N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)
доставить по адресу: _____________________________________________________.
                        (адрес, организация федеральной почтовой связи)
_____________________                                ______________________
       (дата)                                              (подпись)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
_____________________                                ______________________
       (дата)                                              (подпись)