Приложение к Приказу от 13.12.2010 г № 346
Начальнику отдела пособий и социальных
выплат ______________________________,
находящегося по адресу: ______________
______________________________________
от ___________________________________
_____________ дата рождения __________
проживающего(ей) по адресу: __________
______________________________________
паспорт: серия ______ номер __________
кем выдан ____________________________
дата выдачи __________________________
контактный телефон ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по назначению ежегодной
компенсации детям, потерявшим кормильца из числа отдельных
категорий граждан, подвергшихся воздействию радиации
Прошу назначить ежегодную компенсацию _________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Прошу компенсацию выплатить одним из указанных способов:
перечислить в кредитную организацию
___________________________________________________________________________
(N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)
доставить по адресу: ______________________________________________________
(адрес, организация федеральной почтовой связи)
__________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
__________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя)