Приложение к Приказу от 13.12.2010 г № 349

                                 Начальнику отдела пособий и социальных
                                 выплат __________________________________,
                                 находящегося по адресу: __________________
                                 __________________________________________
                                 от _______________________________________
                                 _________________ дата рождения __________
                                 проживающего(ей) по адресу: ______________
                                 __________________________________________
                                 паспорт: серия _______ номер _____________
                                 кем выдан ________________________________
                                 дата выдачи ______________________________
                                 контактный телефон _______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           о предоставлении государственной услуги по назначению
             ежегодной компенсации на оздоровление гражданам,
          подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы
       на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году на производственном
         объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку
              Теча, гражданам из подразделений особого риска
    Прошу назначить ежегодную компенсацию на оздоровление
___________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
    Прошу компенсацию выплатить одним из указанных способов:
перечислить в кредитную организацию _______________________________________
                                         (N лицевого счета и реквизиты
                                            кредитной организации)
доставить по адресу: ______________________________________________________
                        (адрес, организация федеральной почтовой связи)
______________________                      _______________________________
        (дата)                                    (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
______________________                      _______________________________
        (дата)                                    (подпись заявителя)