Приложение к Приказу от 17.12.2010 г № 150

                                          Губернатору Новосибирской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ____________________________________________________ (Ф.И.О.), прошу
предоставить  мне  субсидии  на строительство индивидуального жилого дома в
соответствии   с   постановлением   Губернатора  Новосибирской  области  "О
государственной   поддержке   застройщиков,   осуществляющих  строительство
индивидуальных жилых домов в муниципальных районах Новосибирской области":
    1) целевую субсидию на строительство индивидуального жилого дома;
    2)  субсидию  на  компенсацию  расходов  застройщика  по  строительству
индивидуального  жилого  дома  -  после ввода индивидуального жилого дома в
эксплуатацию.
Персональные данные:
паспорт гражданина Российской Федерации:
серия __________ N _______________
выдан _____________________________________________________________________
дата выдачи ______________________
Место жительства:
по регистрации ____________________________________________________________
фактическое _______________________________________________________________
Дата рождения ____________________
Место работы, должность ___________________________________________________
Телефоны для связи ________________________________________________________

Ф.И.О. супруга/супруги	Дата рождения	Паспортные данные

Данные об объекте индивидуального жилищного строительства:
разрешение на строительство
от "____" ____________ 201___ г. N ____________
Орган, выдавший ___________________________________________________________
Местонахождение (адрес) ___________________________________________________
Общая площадь ___________________ м2
Сметная стоимость ______________________ руб.
Срок ввода в эксплуатацию _________________________________________________
                                (планируемый срок (год, квартал) либо
                                 на основании полученного разрешения
                                       на ввод в эксплуатацию)
Реквизиты банковского счета для зачисления субсидий <*>:
наименование банка (с указанием наименования отделения или филиала):
___________________________________________________________________________
ИНН банка _________________________________________________________________
КПП _______________________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
Корреспондентский счет ____________________________________________________
Расчетный счет банка ______________________________________________________
Номер счета физического лица ______________________________________________
Подтверждаю,  что  я  и  члены  моей  семьи ранее не улучшали свои жилищные
условия с помощью бюджетных средств.
Дата ________________              Личная подпись _________________________

--------------------------------
<*> Для Сбербанка России заполняется только наименование банка с указанием отделения и номера счета физического лица.