Приложение к Приказу от 20.12.2010 г № 379

                                 Начальнику отдела пособий и социальных
                                 выплат __________________________________,
                                 находящегося по адресу: __________________
                                 __________________________________________
                                 от _______________________________________
                                 _________________ дата рождения __________
                                 проживающего(ей) по адресу: ______________
                                 __________________________________________
                                 паспорт: серия _______ номер _____________
                                 кем выдан ________________________________
                                 дата выдачи ______________________________
                                 контактный телефон _______________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           о предоставлении государственной услуги по назначению
          и выплате денежной компенсации за установку квартирного
           телефона лицам, подвергшимся политическим репрессиям
                      и признанным реабилитированными
    Прошу  назначить денежную компенсацию за установку квартирного телефона
___________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О. заявителя)
подвергшемуся(ейся)     политическим     репрессиям    и    признанному(ой)
реабилитированным(ой), в размере ________________________ рублей.
    Прошу компенсацию выплатить одним из указанных способов:
перечислить в кредитную организацию _______________________________________
___________________________________________________________________________
           (N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)
доставить по адресу: _____________________________________________________.
                        (адрес, организация федеральной почтовой связи)
______________________                              _______________________
        (дата)                                             (подпись)
К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
______________________                              _______________________
        (дата)                                             (подпись)