Приложение к Приказу от 21.12.2010 г № 386

                                     Начальнику отдела пособий и социальных
                                     выплат ______________________________,
                                     находящегося по адресу: ______________
                                     ______________________________________
                                     от ___________________________________
                                     _____________ дата рождения __________
                                     проживающего(ей) по адресу: __________
                                     ______________________________________
                                     паспорт: серия ______ номер __________
                                     кем выдан ____________________________
                                     дата выдачи __________________________
                                     контактный телефон ___________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
      о предоставлении государственной услуги по назначению ежегодной
     компенсации за вред здоровью гражданам, подвергшимся воздействию
        радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии
       в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов
               радиоактивных отходов в реку Теча, гражданам
                      из подразделений особого риска
    Прошу назначить ежегодную компенсацию за вред здоровью ________________
___________________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество, категория заявителя)
    Прошу компенсацию выплатить одним из указанных способов:
перечислить в кредитную организацию _______________________________________
                                         (N лицевого счета и реквизиты
                                             кредитной организации)
доставить по адресу: ______________________________________________________
                         (адрес, организация федеральной почтовой связи)
__________________                          _______________________________
      (дата)                                      (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
__________________                          _______________________________
      (дата)                                      (подпись заявителя)