Приложение к Приказу от 23.12.2010 г № 415 Заявление

Заявление о назначении и выплате компенсации расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг гражданам, награжденным знаком отличия «За материнскую доблесть»

                                     Начальнику отдела пособий и социальных
                                     выплат _______________________________
                                     от гражданина ________________________
                                                           (Ф.И.О.)
                                     проживающего по адресу: ______________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                       (данные документа, удостоверяющего
                                             личность, серия, номер,
                                               кем и когда выдан)
                                     ______________________________________
    Прошу  назначить  и выплатить мне компенсацию расходов по оплате жилого
помещения  и  коммунальных  услуг  в  соответствии  с Законом Новосибирской
области от 27.12.2002 N 85-ОЗ "О наградах Новосибирской области".
    Совместно со мной в жилом помещении проживают (Ф.И.О., дата рождения):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
    Мерами  социальной  поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных
услуг не пользуюсь.
    Обязуюсь      своевременно     представлять     справки     организаций
жилищно-коммунального  хозяйства,  подтверждающие оплату жилого помещения и
коммунальных услуг, каждые шесть месяцев.
    Об  изменениях,  влияющих  на  выплату компенсации, обязуюсь сообщить в
течение  5  рабочих  дней  с  момента  их  возникновения  в отдел пособий и
социальных выплат ________________________________________________________.
    Компенсацию прошу перечислять на счет _________________________________
в банке ___________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
"____" _______________ 20____ г. _____________ /__________________________/
                                        (подпись, Ф.И.О. заявителя)