Приложение к Приказу от 23.12.2010 г № 416

                                     Начальнику отдела пособий и социальных
                                     выплат ______________________________,
                                     находящегося по адресу: ______________
                                     ______________________________________
                                     от ___________________________________
                                     _____________ дата рождения __________
                                     проживающего(ей) по адресу: __________
                                     ______________________________________
                                     паспорт: серия ______ номер __________
                                     кем выдан ____________________________
                                     дата выдачи __________________________
                                     контактный телефон ___________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            о предоставлении государственной услуги по выплате
        ежемесячной денежной компенсации расходов на автомобильное
                   топливо отдельным категориям граждан
    Прошу   выплачивать   ежемесячную   денежную  компенсацию  расходов  на
автомобильное топливо _____________________________________________________
                                        (Ф.И.О. заявителя)
    Прошу компенсацию выплачивать одним из указанных способов:
перечислять в кредитную организацию _______________________________________
                                         (N лицевого счета и реквизиты
                                             кредитной организации)
доставлять по адресу: ____________________________________________________.
                         (адрес, организация федеральной почтовой связи)
    Обязуюсь   сообщить   в  месячный  срок  о  наступлении  обстоятельств,
влияющих на предоставление государственной услуги.
__________________                          _______________________________
      (дата)                                      (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
__________________                          _______________________________
      (дата)                                      (подпись заявителя)