Приложение к Приказу от 23.12.2010 г № 417

                                     Начальнику отдела пособий и социальных
                                     выплат ______________________________,
                                     находящегося по адресу: ______________
                                     ______________________________________
                                     от ___________________________________
                                     _____________ дата рождения __________
                                     проживающего(ей) по адресу: __________
                                     ______________________________________
                                     паспорт: серия ______ номер __________
                                     кем выдан ____________________________
                                     дата выдачи __________________________
                                     контактный телефон ___________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
      о предоставлении государственной услуги по возмещению расходов
    на сооружение надгробия на могиле умершего (погибшего) Героя СССР,
     Героя РФ и полного кавалера ордена Славы, Героя Социалистического
              Труда и полного кавалера ордена Трудовой Славы
    Прошу  возместить  расходы, связанные с сооружением надгробия на могиле
умершего  (погибшего) Героя СССР, Героя РФ и полного кавалера ордена Славы,
Героя Социалистического Труда и полного кавалера ордена Трудовой Славы,
    (нужное - подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
            (фамилия, имя, отчество умершего (погибшего) лица)
в размере ___________________ рублей.
    Прошу денежные средства выплатить одним из указанных способов:
перечислить в кредитную организацию _______________________________________
___________________________________________________________________________
           (N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)
доставить по адресу: _____________________________________________________.
                        (адрес, организация федеральной почтовой связи)
    __________________                      _______________________________
          (дата)                                  (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
__________________                          _______________________________
      (дата)                                      (подпись заявителя)