Приложение к Приказу от 23.12.2010 г № 420
______________________________________
(наименование территориального органа
министерства социального развития
Новосибирской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении ежемесячной денежной выплаты
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Адрес места жительства:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства,
места пребывания, фактического проживания)
_________________________________________________ Тел. ____________________
| Наименование документа,
удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
| Номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем, когда выдан |
|
Место рождения |
|
2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания, телефон)
| Наименование документа,
удостоверяющего личность
законного представителя |
|
Дата выдачи |
|
| Номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
Место рождения |
|
| Наименование документа,
подтверждающего
полномочия законного
представителя |
|
| Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
| Кем выдан |
|
|
|
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо,
дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Прошу установить мне ежемесячную денежную выплату по категории
___________________________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату)
и перечислять на п/о _________________________ с/к ________________________
р/с _______________________________________________________________________
__________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя)
| Данные, указанные в заявлении, соответствуют
документу, удостоверяющему личность |
Подпись специалиста |
|
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера
ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих
прекращение ежемесячной денежной выплаты.
__________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя)