Приложение к Приказу от 29.12.2010 г № 446
| N
п/п |
Ф.И.О. |
Наименование и
реквизиты
удостоверения,
подтверждающего
принадлежность
к категории
лиц,
подвергшихся
воздействию
радиации
вследствие
аварии на ЧАЭС |
Наименование и
реквизиты
документов,
устанавливающих
причинную связь
заболевания
(инвалидности)
с воздействием
радиации
вследствие
аварии на ЧАЭС |
Наименование и
реквизиты
документов,
устанавливающих
инвалидность
(освидетельствование
(первичное/
повторное указываются
все), группа
инвалидности,
дата очередного
переосвидетельствования |
Диагноз |
Первичное
(дубликат) |
Причина выдачи
дубликата
удостоверения
с приложением
копии справки
ОВД; акта ОСЗН
(заполняется
при
необходимости) |
Примечание |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
Министр социального развития
Новосибирской области _________________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.