Приложение к Приказу от 30.12.2010 г № 161 Административный регламент

                                                               Форма заявки
                                             В министерство промышленности,
                                    торговли и развития предпринимательства
                                                      Новосибирской области
                                  Заявка
          на участие в конкурсе на предоставление государственной
            услуги по предоставлению государственной поддержки
         организациям, образующим инфраструктуру поддержки малого
         и среднего предпринимательства в Новосибирской области, -
       Центрам прототипирования в форме субсидий для финансирования
                  расходов по обеспечению их деятельности
___________________________________________________________________________
     (наименование областного государственного унитарного предприятия)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                 (телефон, факс, адрес электронной почты)
просит предоставить в 20__ году субсидии на следующие цели
___________________________________________________________________________
                             (нужное указать)
в размере
___________________________________________________________________________
                             (сумма прописью)
    Общие сведения об организации:
    1. Регистрационный номер ______________________________________________
    2. Дата регистрации ___________________________________________________
    3. Место регистрации __________________________________________________
    4. Юридический адрес __________________________________________________
    5. Фактический адрес __________________________________________________
    6.  Размер  уставного  капитала по состоянию на последнюю отчетную дату
(для организаций) _________________________________________________________
    7.  Перечень  банков,  где  на  дату составления заявки имеются остатки
задолженности по ссудным счетам (в рублях или иностранной валюте)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    8. Перечень расчетных, текущих, валютных счетов с указанием банков
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    9. Наличие картотеки N 2 к расчетным счетам
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    11. ИНН _______________________________________________________________
    12. КПП _______________________________________________________________
    13. Коды ОКВЭД ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    14. Наименование основного вида деятельности __________________________
___________________________________________________________________________
    15. Код ОКАТО _________________________________________________________
    16 Код ОКПО ___________________________________________________________
    17. Среднесписочная численность _______________________________________
    18. Краткая информация о заявителе ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации _______________________________ (________________)
Главный Бухгалтер
                         _______________________________ (________________)
М.П.
"____" ______________ 200___ г.