Приложение к Приказу от 30.12.2010 г № 2284 Административный регламент

(наименование учреждения здравоохранения)
                                  ВЫПИСКА
           из первичной медицинской документации для направления
            на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
Дата выдачи "____" _____________ 20____ г.
СНИЛС _______________
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата рождения _________________________________________ 3. Пол _________
4. Адрес регистрации по месту жительства __________________________________
5. Контактный телефон _____________________________________________________
6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
7. Страховой полис ________________________________________________________
8. Инвалид __________ группы с __________ года.
9. Место работы ___________________________________________________________
10. Должность _____________________________________________________________
11. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12.  Проведенные  лечебно-профилактические  мероприятия  и их результаты (с
указанием дат)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13.  Состояние  больного  при  направлении для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Данные лабораторных исследований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Данные инструментальных исследований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16.  Диагноз  при  направлении для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи.
Основное заболевание (с указанием кода по МКБ 10)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лечащий врач               _______________ ________________________________
                               Подпись               Фамилия И.О.
Заместитель главного врача
по лечебной работе
(по поликлинике)           _______________ ________________________________
                               Подпись               Фамилия И.О.
                                                             М.П.