Приложение к Приказу от 30.12.2010 г № 2284 Административный регламент

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ
               главного специалиста (по профилю) по оказанию
                  высокотехнологичной медицинской помощи
"____" _____________ 20____ г.
Ф.И.О. гражданина ________________________________ Дата рождения __________
Адрес: ___________________________________________ телефон: _______________
СНИЛС ______________________________________
Серия, N паспорта __________________________
Серия N полиса ОМС _________________________
Социальный статус __________________________ инвалидность _________________
Диагноз после проведения консультации (код заболевания по МКБ 10) _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение:
1) Нуждается в предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи
___________________________________________________________________________
в _________________________________________________________________________
    (указать одно или несколько учреждений по профилю, профиль и вид ВМП)
2) Не нуждается в предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи
___________________________________________________________________________
                             (указать причину)
3) Нуждается в проведении дообследования
___________________________________________________________________________
               (указать перечень необходимого обследования)
Главный специалист _______________ ________________________________________
                      (подпись)                    (Ф.И.О.)
    М.П.
Контактный телефон: ______________