Приложение к Приказу от 12.05.2011 г № 229 Порядок

Гузм от 12.05.2011 № 229

Угловой штамп ЛПУ                                      В ГБУЗ и МБУЗ МИАЦ
                                                       В ТУ Росздравнадзора
                               Представление
                      о внесении изменений в регистр
         специалистов с высшим и средним медицинским образованием
                            в части участковой
                      на ___________________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
                             Наименование ЛПУ
    1. Исключить из регистра

	Должность и Ф.И.О. специалиста, исключаемого из регистра	Причина исключения	С какой даты производится исключение
1

    2. Изменить запись в регистре
(Подразумевается  изменение  фамилии,  категории,  сертификата,  приписного
населения и т.д.)

	Должность и Ф.И.О. специалиста	Описание правки
1

    3. Включить в регистр новых специалистов
(Перечень в прилагаемой таблице - Список лиц...)

	Должность специалиста	Количество вновь включаемых в регистр
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Примечание: при изменении текста  доп. соглашения, записи в трудовой книжке
приложить копии к экземпляру представления в МБУЗ МИАЦ.
Главный врач                 _______________     __________________________
                                 подпись                   Ф.И.О.
Представитель МИАЦ ___________ Ф.И.О. ______________________ Дата _________
                     подпись