Приложение к Приказу от 01.08.2011 г № 1257
Акт
реэкспертизы <*> по результатам медико-экономической
экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи
(нужное подчеркнуть)
На основании приказа директора Территориального фонда обязательного
медицинского страхования _______________________________________ (название)
от "____" ____________ 201___ г. N _____
экспертами (специалист-эксперт/эксперт качества медицинской помощи - нужное
подчеркнуть): ________________ (должность) _______________________ (Ф.И.О.)
______________________________ (должность) _______________________ (Ф.И.О.)
проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть),
проведенной СМО ___________________________________________________________
наименование СМО
Адрес местонахождения СМО _________________________________________________
Дата проведения проверки __________________________________________________
Проверка проведена за период с "___" ______ 201_ г. по "___" ______ 201_ г.
в медицинской организации
___________________________________________________________________________
наименование медицинской организации, город, район
Принято к оплате ____________________ счетов за пролеченных застрахованных,
из них: стационарной помощи - ____________________________________________,
медицинской помощи в дневном стационаре - ________________________________,
амбулаторно-поликлинической помощи - _____________________________________.
СМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) _________ случаев (_______%):
из них: стационарной помощи - _________ случаев (_______%),
медицинской помощи в дневном стационаре - _________ случаев (_______%),
амбулаторно-поликлинической помощи - _________ случаев (_______%).
При этом СМО выявлено _________ случаев (_______%) нарушений, допущенных
при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.
1. Проведена реэкспертиза _________ случаев (_______%).
2. При реэкспертизе ______ случаев, признанных СМО удовлетворительными,
экспертное заключение специалистов ТФОМС совпало с экспертным заключением
СМО в _________ случаях (_______%), а именно:
| N
п/п |
N полиса
обязательного
медицинского
страхования |
N медицинской карты
стационарного,
амбулаторного
больного |
Период
лечения |
Код
лечебного
отделения |
Диагноз
или код
МКБ-10 |
|
|
|
|
|
|
2.1. По _________ случаям (_______%) специалистами Территориального
фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные
медицинской организацией, но не выявленные СМО.
Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:
- N п/п, N полиса обязательного медицинского страхования, период
лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф законченного
случая, диагноз (основной, сопутствующий), категория (работающий,
неработающий);
- дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи
в соответствии с приложением 10 к настоящему Порядку, допущенные
медицинской организацией, но не выявленные СМО;
- экспертное заключение специалистов Территориального фонда
обязательного медицинского страхования формулируется согласно договору со
СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций,
наименования нарушений.
Сумма по счету _______________________ руб.
Сумма финансовых санкций для МО __________ руб. Сумма финансовых
санкций для СМО ___________ руб.
3. Проведена реэкспертиза _____ случаев с выявленными СМО нарушениями в
медицинской организации и оказании медицинской помощи застрахованным лицам.
По _______ случаям (_______%) экспертное заключение СМО совпало с
экспертным заключением специалистов Территориального фонда обязательного
медицинского страхования, а именно:
| N
п/п |
N полиса
обязательного
медицинского
страхования |
N медицинской карты
стационарного,
амбулаторного
больного |
Период
лечения |
Код
лечебного
отделения |
Диагноз
или код
МКБ-10 |
|
|
|
|
|
|
3.1. По _________ случаям (_______%) специалистами Территориального
фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные
специалистами СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть).
Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:
- N п/п, N полиса обязательного медицинского страхования, период
лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф, диагноз
(основной, сопутствующий), категория (работающий, неработающий);
- суть выявленного СМО нарушения;
- экспертное заключение, принятое СМО с указанием суммы недоплаты;
- нарушение, допущенное СМО при организации и проведении МЭЭ/ЭКМП.
Экспертное заключение специалистов Территориального фонда
обязательного медицинского страхования формулируется согласно договору с
СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций,
наименования нарушений.
Сумма по счету _______________________ руб.
Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма
_________________ руб.
Сумма финансовых санкций для МО __________ руб. Сумма финансовых
санкций для СМО ___________ руб.
4. Выводы: экспертное заключение СМО и Территориального фонда
обязательного медицинского страхования совпало в _________ случаях
(_______%), выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении
МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть), в ________ случаях (_______%), в том числе
по видам нарушений с указанием количества и сумм.
5. Предложения: подлежит восстановлению медицинской организации
отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере
___________ руб.
Подлежит возврату медицинской организацией в бюджет ТФОМС сумма в
размере ___________ руб.
Подлежат перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС
финансовые санкции в размере ___________ руб.
Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:
_________________________________ Ф.И.О. __________________ подпись
_________________________________ Ф.И.О. __________________ подпись
_________________________________ Ф.И.О. __________________ подпись
Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования
_________________________________ Ф.И.О. __________________ подпись
С актом ознакомлены:
Руководитель СМО ___________________________ Ф.И.О. _______________ подпись
М.П.
Руководитель медицинской организации ____________ Ф.И.О. __________ подпись
М.П.
--------------------------------Примечания: <*> повторной экспертизы.