Приложение к Приказу от 01.08.2011 г № 1257

ПРОТОКОЛ N _____ от ______________
определения соответствия данных медицинской документации
о количестве госпитализированных пациентов количеству
пациентов, фактически находящихся на стационарном лечении
1. Дата проведения проверки: __________________________________________
2. Время проведения проверки: с ____ ч. ____ мин. до ____ ч. ____ мин.
3. Наименование проверяющей организации: ______________________________
____________________________________________________________________
4. Наименование медицинской организации:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Отделение __________________________________________________________
В ходе проверки при проведении Медико-экономической
экспертизы/Экспертизы качества медицинской помощи выявлено:
1. Количество госпитализированных пациентов в отделении по данным
медицинской документации составляет _______ (_____________) человек.
2. Количество пациентов, фактически находящихся на стационарном
лечении в отделении, составляет _________ (_______________) человек.
3. Количество фактически отсутствующих в медицинской организации
пациентов, зарегистрированных в медицинской документации в качестве
проходящих стационарное лечение, составляет _____ (________) человек
(список пациентов указан в приложении к настоящему Протоколу).
Протокол составлен на _______ (_________________) листах, включая листы
приложения, которое является неотъемлемой частью настоящего Протокола.
При составлении настоящего Протокола присутствовали:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Должность	Подпись