Приложение к Приказу от 01.08.2011 г № 1257
АНКЕТА
Уважаемый посетитель поликлиники!
Совершенствование качества и условий оказания медицинской помощи - это
важный и сложный процесс, который требует Ваших участия и
заинтересованности. Ваше мнение может в значительной степени повлиять на
организацию медицинского обслуживания в медицинской организации.
Просим Вас ответить на вопросы анкеты. Ответы можно записывать на
свободных строках, а там, где предлагаются готовые варианты ответов,
выделить тот вариант, который в наибольшей степени соответствует Вашему
мнению.
1. Сведения о застрахованном:
1.1. Возраст:
а) до 20 лет б) от 20 до 60 лет в) старше 60 лет
1.2. Социальное положение:
а) учащийся б) работающий в) неработающий г) пенсионер
2. Знаете ли Вы о своих правах в системе обязательного медицинского
страхования?
а) да б) нет в) затрудняюсь ответить
3. Из каких источников Вы в большей степени получаете информацию об
обязательном медицинском страховании?
а) СМИ
б) наглядные материалы в медицинской организации
в) страховая медицинская организация
г) медицинские работники медицинской организации
д) сайт медицинской организации
е) другое
4. Удовлетворены ли Вы организацией работы в данной поликлинике?
а) да б) нет в) затрудняюсь ответить
В случае если Вы не удовлетворены организацией работы в данной
поликлинике, укажите по какой причине:
а) неудовлетворительная организация работы регистратуры
б) наличие больших очередей к врачам
в) длительное ожидание дня приема узких врачей-специалистов
г) длительное ожидание дня проведения лабораторно-диагностических и
функциональных исследований
г) другое
5. Удовлетворены ли Вы состоянием материально-технического обеспечения
данной поликлиники (наличие разового инструментария, мебели для ожидания
приема врача, пеленальных столов в детских поликлиниках и т.д., объем
диагностических процедур и возможность направления на обследование и
лечение в другие медицинские организации)?
а) да б) нет в) не в полной мере
6. Удовлетворены ли Вы состоянием санитарно-гигиенических условий в
данной поликлинике (своевременность уборки помещений, внешний вид кабинетов
и учреждений)?
а) да б) нет в) не в полной мере
7. Удовлетворены ли Вы отношением к Вам медицинского персонала?
а) да б) нет в) затрудняюсь ответить
8. Удовлетворены ли Вы качеством оказания медицинской помощи в данной
поликлинике?
а) да б) нет в) затрудняюсь ответить
9. Приходилось ли Вам оплачивать какую(ие) либо медицинскую(ие)
услугу(и) в данной поликлинике?
а) да б) нет
Если Вам приходилось оплачивать медицинскую(ие) услугу(и), ответьте,
пожалуйста, на следующие вопросы:
10. Какую(ие) медицинскую(ие) услугу(и) Вы оплатили?
а) прием врача
б) лабораторные исследования (анализ крови, анализ мочи, гормональные
исследования и др.)
в) функциональные и инструментальные исследования (УЗИ, ЭКГ,
рентгенография и др.)
г) другое _____________________________________
11. Кем было предложено произвести оплату медицинской услуги?
а) медицинским персоналом б) регистратором в) другим лицом
12. Выдавалось ли Вам направление для проведения диагностического
исследования на платной основе?:
а) да б) нет
13. Оцените по пятибалльной системе уровень качества и доступности
медицинской помощи в данной поликлинике:
1 2 3 4 5