Приложение к Приказу от 01.08.2011 г № 1257
АНКЕТА
Уважаемый пациент стационара!
Совершенствование качества и условий оказания медицинской помощи - это
важный и сложный процесс, который требует Ваших участия и
заинтересованности. Ваше мнение может в значительной степени повлиять на
организацию медицинского обслуживания в медицинской организации.
Просим Вас ответить на вопросы анкеты. Ответы можно записывать на
свободных строках, а там, где предлагаются готовые варианты ответов,
выделить тот вариант, который в наибольшей степени соответствует Вашему
мнению.
1. Сведения о застрахованном:
1.1. Возраст:
а) до 20 лет б) от 20 до 60 лет в) старше 60 лет
1.2. Социальное положение:
а) учащийся б) работающий в) неработающий г) пенсионер
2. Знаете ли Вы о своих правах в системе обязательного медицинского
страхования?
а) да б) нет
3. Из каких источников Вы в большей степени получаете информацию об
обязательном медицинском страховании?
а) СМИ
б) наглядные материалы в медицинской организации
в) страховая медицинская организация
г) медицинские работники медицинской организации
д) сайт медицинской организации
е) другое
4. Удовлетворены ли Вы состоянием материально-технического обеспечения
данного стационара (наличие и качество постельного белья, столовой посуды,
предметов ухода за больным)?
а) да б) нет в) не в полной мере
5. Удовлетворены ли Вы состоянием санитарно-гигиенических условий в
данном стационаре (своевременность и качество уборки помещений, возможность
проведения гигиенических процедур)?
а) да б) нет в) не в полной мере
6. Удовлетворены ли Вы организацией питания в данном стационаре
(качество приготовления, ассортимент блюд, их температура, достаточность)?
а) да б) нет в) не в полной мере
7. Удовлетворены ли Вы отношением к Вам медицинского персонала?
а) да б) нет в) затрудняюсь ответить
8. Удовлетворены ли Вы качеством оказания медицинской помощи в данном
стационаре?
а) да б) нет в) затрудняюсь ответить
9. Приходилось ли Вам оплачивать какую(ие) либо медицинскую(ие)
услугу(и) или лекарственные средства в период нахождения на лечении в
данном стационаре?
а) да б) нет
Если Вам приходилось оплачивать медицинскую(ие) услугу(и) или приобретать
лекарственные средства, ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы:
10. Какую(ие) медицинскую(ие) услугу(и) или лекарственные средства Вы
оплатили?
а) медицинские услуги (операция, наркоз, консультации специалистов,
физиолечение и др.)
б) лабораторные исследования (анализ крови, анализ мочи, гормональные
исследования и др.)
в) функциональные и инструментальные исследования (МЭИ, ЭКГ,
рентгенография и др.)
г) лекарственные средства
г) другое _____________________________________
11. Кем было предложено произвести оплату медицинской услуги либо
приобрести лекарственные средства?
а) медицинским персоналом б) другим лицом
12. Оцените по пятибалльной системе уровень качества и доступности
медицинской помощи в данном стационаре:
1 2 3 4 5