Приложение к Приказу от 01.08.2011 г № 1257

                                    Акт
             экспертизы качества медицинской помощи (целевой)
"____" _____________ 201___ г.
Экспертом качества медицинской помощи _____________________________________
                                                (Ф.И.О. эксперта)
по поручению ______________________________________________________________
                         (наименование направившей организации)
поручение N __________________
в связи с _________________________________________________________________
                   (повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.)
произведена   целевая   экспертиза  качества  медицинской  помощи  с  целью
выявления нарушений прав застрахованного лица ____________________________,
                                                 N полиса обязательного
                                                медицинского страхования
Место работы ______________________________________________________________
Место оказания медицинской помощи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
             (наименование медицинской организации, отделения)
Ф.И.О. лечащего врача
___________________________________________________________________________
Медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта)
N _________
Период оказания медицинской помощи:
с "____" ___________ 201___ г. по "____" ___________ 201___ г.
Диагноз, установленный медицинской организацией
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
КРАТКОЕ ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(готовится на основании экспертного заключения):
Выявленные дефекты медицинской помощи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Неоплачиваемых (койко-дней, пациенто-дней, посещений):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Не подлежит оплате (сумма, код дефекта/нарушения) _________________________
Подлежит оплате ___________________________________________________________
По   итогам   проверки   проведен  разбор  данного  случая  с  руководством
медицинской организации.
Подпись эксперта качества медицинской помощи ______________________________
С актом экспертизы ознакомлен ________________________
                              (подпись главного врача)
                              М.П.
                      Составляется в двух экземплярах