Приложение к Приказу от 01.08.2011 г № 1257
Акт
экспертизы качества медицинской помощи (плановой)
в _________________________________________________________________________
название медицинской организации, адрес
в соответствии с договором от _______________ N _______
Организация, проводившая проверку:
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. эксперта качества медицинской помощи (или идентификационный номер):
___________________________________________________________________________
Объект проверки: __________________________________________________________
Проверяемый период: с _________________________ по ________________________
Дата проведения экспертизы:
___________________________________________________________________________
Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской
помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты
медицинской помощи - приложение 8 к настоящему Порядку) и размер санкций:
| N
п/п |
N полиса
обязательного
медицинского
страхования |
Вид,
N медицинской
документации |
Период
лечения |
Дефект
медицинской
помощи/нарушения |
Размер
санкций |
|
|
|
|
Название |
Код |
% |
сумма |
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи:
___________________________________________________________________________
Из них признано содержащими дефекты медицинской помощи/нарушения при
оказании медицинской помощи:
___________________________________________________________________________
Санкции налагаются по _________________ случаям на
сумму _______________________________________ руб.
Выводы:
___________________________________________________________________________
Рекомендации:
___________________________________________________________________________
Руководитель медицинской организации:
Эксперт: