Приложение к Приказу от 01.08.2011 г № 1257

                           Экспертное заключение
               (протокол оценки качества медицинской помощи)
Наименование проверяющей организации ______________________________________
История болезни N _______, а/карта _______, лечащий врач __________________
N полиса обязательного медицинского страхования _________________ Пол _____
Дата рождения ____________________
Адрес застрахованного лица ________________________________________________
Наименование медицинской организации ______________________________________
Счет N _________________________________ от "____" ______________ 201___ г.
Длительность лечения (к/дни) всего _____ Стоимость всего _____________ руб.
отделение _____________________________ с _______ по _______, к/д. _______;
отделение _____________________________ с _______ по _______, к/д. _______;
отделение _____________________________ с _______ по _______, к/д. _______.
Эксперт ___________________ Дата экспертизы "____" ______________ 201___ г.
Поступление: экстренное, плановое.
Исход  случая:  выздоровление,  улучшение,  без перемен, ухудшение, смерть,
самовольный  уход,  переведен  (направлен) на госпитализацию (куда), другое
___________________________________________________________________________
Операция ____________________________, дата "____" ______________ 201___ г.
Диагноз клинический заключительный:
основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
осложнение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз патолого-анатомический:
основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
осложнение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
I.  СБОР  ИНФОРМАЦИИ  (расспрос,  физикальное  обследование, лабораторные и
инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)
основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
осложнение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
III.  ЛЕЧЕНИЕ  (хирургическое,  в  т.ч.  родовспоможение,  медикаментозное,
прочие виды и способы лечения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
IV.  ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ  (обоснованность  поступления,  длительности  лечения,
перевод, содержание рекомендаций)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель медицинской организации:
_______________________ _______________ ___________________________________
      (должность)          (подпись)           (расшифровка подписи)
                                   М.П.
Эксперт качества медицинской помощи:
_______________________ _______________ ___________________________________
      (должность)          (подпись)           (расшифровка подписи)