Приложение к Решению от 23.09.2011 г № 76/817-4

                                                 Для служебного пользования
                                                                Экз. N ____
                                  Таблица
           сведений, содержащихся в подписных листах с подписями
             избирателей (участников референдума) в поддержку
                  выдвижения кандидата (списка кандидатов
                  или инициативы проведения референдума)
          ______________________________________________________
             (Ф.И.О. кандидата или наименование избирательного
                   объединения, или уровень референдума)
           на выборах (по вопросу) _____________________________
                                   (название выборов или вопрос
                                           референдума)

N п/п	N папки, листа, подписи	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Серия и номер документа, удостоверяющего личность	Гражданство	Адрес места жительства	Результат проверки на соответствие
1
2
3

    Сведения проверил
    ______________________ _____________ ____________ _____________________
         (должность)         (подпись)      (дата)          (Ф.И.О.)
--------------------------------

<1> Заполняется избирательной комиссией, комиссией референдума. Заполнение возможно рукописным способом (для сельских поселений).
<2> Заполняется должностным лицом Информационного центра избирательной комиссии Новосибирской области или системным администратором комплекса средств автоматизации территориальной избирательной комиссии ГАС "Выборы" путем внесения сведений, отличных от указанных.