Приложение к Постановлению от 07.06.2005 г № 342

                                          Губернатору Новосибирской области
                                                          В.А. Толоконскому
                                     от __________________________________,
                                        (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                     проживающего по адресу: ______________
                                     ______________________________________
                                            (домашний адрес, телефон)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           об установлении (возобновлении) пенсии за выслугу лет
                       к трудовой пенсии по старости
    В  соответствии  с  Законом Новосибирской области от 08.12.2006 N 61-ОЗ
"О   государственной   поддержке   сельскохозяйственного   производства   в
Новосибирской области" прошу установить (возобновить) мне пенсию за выслугу
лет к трудовой пенсии по старости.
    Прошу  установленную  пенсию  ежемесячно  перечислять  на  лицевой счет
N ______________________ в ________________________________________________
___________________________________________________________________________
отделении банка N ________________.
    В  случае  установления  иной  выплаты,  которая не может выплачиваться
одновременно  с  пенсией  за  выслугу  лет  к  трудовой пенсии по старости,
поступления  на  работу  по трудовому договору, изменения лицевого счета, а
также  при перемене места жительства обязуюсь в 7-дневный срок  сообщить об
этом  в  департамент  труда и занятости населения Новосибирской области. За
достоверность данных несу личную ответственность.
Дата                                                         Личная подпись