Приложение к Постановлению от 29.03.2012 г № 565 Административный регламент

_______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, физического лица)

ИНН __________________ КПП _________________ ОГРН ________________,
действующего на основании:
- устава
- положения
- (указать иной вид документа) _______________________________,
зарегистрированного
______________________________________________________________________,
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Свидетельство о государственной регистрации N ___ от ________ выдано
"____" _________________ года _________________________________________,
(когда и кем выдано)
ОКПО ______________________________
Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах
(полностью)
_______________________________________________________________________
Фактическое местоположение (полностью)
_______________________________________________________________________

В лице ____________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
___________________________________________________________________
дата рождения ______________ паспорт серии ________ N _____________
код подразделения ________________________________________________,
__________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "____" ______________ года _________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________
(полностью место фактического проживания,
контактный телефон _____________________ действующего на основании:
- устава
- положения
- протокола об избрании руководителя
- доверенности            N ______________,            выданной
________________________________________
(когда и кем выдана)
___________________________________________________________________
- (указать иное) ______________________________________________