Приложение к Решению от 14.08.2012 г № 140/1122-4

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _________                         СТРАНИЦА N ______
________________________________________________               КНИГА N ____
   (СУБЪЕКТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ОБЩАЯ ЧАСТЬ
            АДРЕСА МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА)

NN п/п	ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО	ГОД РОЖДЕНИЯ (В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ)	АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА	СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА	ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ	ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ	ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК
НА МОМЕНТ  ОКОНЧАНИЯ  ГОЛОСОВАНИЯ
(БЕЗ УЧЕТА ВЫБЫВШИХ ИЗБИРАТЕЛЕЙ)                          _________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ
В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ            _________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ
ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ                        _________________
                                   ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ
                                   ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
                                   КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО
                                   СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ
                                   ПО ЭТОЙ СТРАНИЦЕ: ______________________

--------------------------------
<1> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.
<**> Указывается наименование выборов, а также номер (наименование) избирательного округа.