Приложение к Решению от 14.08.2012 г № 140/1122-4

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _________                         СТРАНИЦА N ______
____________________________________
   (СУБЪЕКТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,
ОБЩАЯ ЧАСТЬ АДРЕСА МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА)
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК
НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ
(БЕЗ УЧЕТА ВЫБЫВШИХ ИЗБИРАТЕЛЕЙ)             ______________________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ
В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ                           ______________________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ
ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ           ______________________________
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ      _______________  ______________________________
                               (подпись)           (фамилия, инициалы)
СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ      _______________  ______________________________
                               (подпись)           (фамилия, инициалы)
М.П.

--------------------------------
<**> Указывается наименование выборов, а также номер (наименование) избирательного округа.