Приложение к Решению от 06.09.2012 г № 142/1135-4

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _________                         СТРАНИЦА N ______
____________________________________________
    (СУБЪЕКТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ОБЩАЯ
       ЧАСТЬ АДРЕСА МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА)
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК
НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ
(БЕЗ УЧЕТА ВЫБЫВШИХ ИЗБИРАТЕЛЕЙ)                       ____________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ
В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ                                     ____________________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ
ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ                     ____________________
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ    _________________ _______________________________
                              (подпись)        (фамилия, инициалы)
СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ    _________________ _______________________________
                              (подпись)        (фамилия, инициалы)
М.П.

--------------------------------
<**> Указывается наименование выборов, а также номер (наименование) избирательного округа.