Приложение к Решению от 28.11.2012 г № 737

                                                    УТВЕРЖДАЮ
                                                    _______________________
                                                     (подпись руководителя
                                                    уполномоченного органа)
                                                    "____" ________20___ г.

                      АКТ ОСМОТРА ЗДАНИЯ, СООРУЖЕНИЯ
_________________________                                    г. Новосибирск
(дата, время составления)
Настоящий акт составлен ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (фамилии, имена, отчества, должности специалистов уполномоченного органа,
___________________________________________________________________________
          ответственных за проведение осмотра зданий, сооружений)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество, должность специалиста департамента
          строительства и архитектуры мэрии города Новосибирска)
___________________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество, должность специалиста управления
      архитектурно-строительной инспекции мэрии города Новосибирска)
___________________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество, должность специалиста
                 администрации района города Новосибирска)
с   участием  экспертов-специалистов,  представителей   экспертных  и  иных
организаций _______________________________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
                         должность, место работы)
на основании приказа ______________________________________________________
                       (наименование уполномоченного органа, дата и номер)
Объект осмотра: ___________________________________________________________
                  (наименование здания, сооружения, его место нахождения)
При осмотре установлено:
___________________________________________________________________________
  (подробное описание данных, характеризующих состояние объекта осмотра)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выявлены (не выявлены) нарушения: _________________________________________
                                  (в случае выявления указываются нарушения
                                     требований технических регламентов,
___________________________________________________________________________
                          проектной документации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации о мерах по устранению выявленных нарушений: __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При осмотре присутствовали:
___________________________________________________________________________
         (фамилии, имена, отчества заявителя, лица, ответственного
                          за эксплуатацию здания,
___________________________________________________________________________
                                сооружения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложения к акту:
___________________________________________________________________________
     (материалы фотофиксации осматриваемого здания, сооружения и иные
                  материалы, оформленные в ходе осмотра)
Подписи лиц, проводивших осмотр                 ___________________________
                                                ___________________________
                                                ___________________________
                                                ___________________________