Приложение к Закону от 10.12.2012 г № 269-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования
по отзыву Губернатора Новосибирской области
___________________________________________________________________________
| Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Новосибирской области |
Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Новосибирской области |
|
|
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения
голосования по отзыву Губернатора Новосибирской области
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество Губернатора Новосибирской области)
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) |
Адрес места жительства |
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина |
Дата внесения подписи |
Подпись |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву
Губернатора Новосибирской области N ________