Приложение к Приказу от 26.12.2012 г № 1591
ЗАЯВКА
на участие в конкурсе идей социальной рекламы "Семейный вопрос"
Фамилия <*> _______________________________________________________________
Имя <*> ___________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Возраст ___________________________________________________________________
Контактные данные <*> (обязательно заполнение хотя бы двух полей)
Телефон с кодом города ________________________________________________
Полный почтовый адрес _________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
Название конкурсной работы <*> ____________________________________________
Номинация _________________________________________________________________
Дата отправки заявки <*> __________________________________________________
--------------------------------
<*> Обязательные для заполнения поля.
В случае указания в заявке недостоверных Ф.И.О. и контактных данных,
Организатор конкурса не несет ответственности за неблагоприятные
последствия допущенных участником Конкурса ошибок.
___________________________________________________________________________
Заявку и конкурсную работу принял(а):
Должность _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата _________________________ Подпись ____________________________________