Приложение к Постановлению от 29.12.2012 г № 13554

                                   В ______________________________________
                                       (наименование органа прокуратуры)
                                   от _____________________________________
                                      (наименование органа государственного
                                       контроля (надзора), муниципального
                                              контроля с указанием
                                              юридического адреса)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом
         муниципального контроля с органом прокуратуры проведения
             внеплановой выездной проверки юридического лица,
                      индивидуального предпринимателя
    1. В  соответствии  со  статьей  10  Федерального  закона от 26 декабря
2008   г.   N  294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и индивидуальных
предпринимателей  при  осуществлении  государственного контроля (надзора) и
муниципального  контроля"  (Собрание законодательства Российской Федерации,
2008,  N  52,  ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной
проверки в отношении
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
      (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего
 исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный
 номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя
   и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального
       предпринимателя, государственный регистрационный номер записи
      о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,
                идентификационный номер налогоплательщика)
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Основание проведения проверки: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ
     "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
           при осуществлении государственного контроля (надзора)
                        и муниципального контроля")
    3. Дата начала проведения проверки:
"____" ____________ 20___ года.
    4. Время начала проведения проверки:
"____" ____________ 20___ года.
 (указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть
 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите
 прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении
      государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")
Приложения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя
органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля
о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения,
        послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)
__________________________________ ___________ ____________________________
 (наименование должностного лица)   (подпись)    (фамилия, имя, отчество)
        М.П.
(в случае если имеется)
    Дата и время составления документа: ___________________________________