Приложение к Постановлению от 29.12.2012 г № 13554 Образец
Образец акта проверки
_________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
________________________ "____" ____________ 20___ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
__________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля соблюдения физическими лицами
требований федеральных законов, законов Новосибирской области,
муниципальных правовых актов города Новосибирска по вопросам
использования, охраны, защиты и воспроизводства лесов
N __________
По адресу/адресам: ____________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая,
документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. правообладателя, характеристики лесного участка)
Дата и время проведения проверки:
"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___
Общая продолжительность проверки: _____________________________________
___________________________________________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
___________________________________________________________________________
(заполняется при выездной проверке; фамилия, инициалы,
подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившее(ие) проверку:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или
наименования экспертных организаций с указанием реквизитов
свидетельства об аккредитации и наименование органа
по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии) лиц,
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами города Новосибирска (с
указанием положений (нормативных) правовых актов): ________________________
(с указанием характера
___________________________________________________________________________
нарушений; лиц, допустивших нарушения)
___________________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _________________________________________________
Прилагаемые документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________
____________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
правообладателя лесного участка)
___________________________________________________________________________
___________________________ "____" ____________ 20___ г.
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________
(подпись
уполномоченного
должностного лица
(лиц),
проводившего(их)
проверку)