Приложение к Постановлению от 11.01.2013 г № 15 Состав

                                  В орган опеки и попечительства
                                  администрации города Бердска
                                  от ______________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))
                                  телефон: дом. ___________________________
                                           раб. ___________________________
                                  мобильный _______________________________
                                 Заявление
            гражданина, выразившего желание стать усыновителем
Я, ________________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
Гражданство: ______________________ Паспорт: серия _______ N ______________
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
Адрес (по месту регистрации) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (фактический) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Прошу  выдать заключение о возможности быть усыновителем.  Сообщаю, что
материальное положение, жилищные условия и состояние здоровья позволяют мне
усыновить (удочерить) ребенка.
    Недееспособным(ой)    и    ограниченно   дееспособным(ой)    судом   не
признавался(лась).  В  родительских  правах  по  суду  не ограничен(а) и не
лишался(лась),   от   обязанностей  опекуна  (попечителя)  за  ненадлежащее
выполнение  обязанностей  не  отстранялся(лась),  усыновление  по моей вине
судом   не  отменялось.  Таким  образом,  исполняются  требования  ст.  127
Семейного   кодекса   РФ,   предъявляемые   к  лицам,  имеющим  право  быть
усыновителями.
    Мои пожелания по подбору ребенка:
возраст
___________________________________________________________________________
пол
___________________________________________________________________________
цвет глаз
___________________________________________________________________________
цвет волос
___________________________________________________________________________
иные пожелания (по  состоянию здоровья, особенностям характера, этническому
происхождению ребенка и др.) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ___________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю все необходимые документы.
Я, ________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
даю  согласие на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем
заявлении и в представленных мною документах.
Дата "___" _________ 200___ г.     Подпись: ____________ (________________)