Приложение к Постановлению от 26.02.2013 г № 45
Регистрационный номер: ___________ от ______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Новосибирской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
| 2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется) | |
| 3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 4 | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
| 5 | Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |
| 6 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) | |
| 7 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Наименование документа ___________ Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________________ серия _____ N ___________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: _____________________ |
| 8 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| 9 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Наименование документа ___________ серия _______ N __________________ Адрес налоговой инспекции _________ |
| 10 | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. | _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ, с указанием конкретных наркотических средств, психотропных веществ (в установленных случаях) | Согласно приложению к заявлению | |
| 11 | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | Наименование органа, выдавшего документ _________________________ Дата выдачи ______________________ номер документа __________________ |
| 12 | Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" | Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: __________________________________ (номер, дата заключения, наименование органа, выдавшего заключение) |
| 13 | Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" | Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации: __________________________________ (номер, дата заключения, наименование органа, выдавшего заключение) |
| 14 | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины | Наименование документа __________________________________ серия _______ N ___________________ Наименование органа (организации), выдавшего документ __________________________________ Дата выдачи ______________________ |
| 15 | Контактный телефон, факс, адрес электронной почты (при наличии) | |
| 16 | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | Адрес электронной почты |
| 17 | Форма получения лицензии | ____ На бумажном носителе лично. ____ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. ____ В форме электронного документа |
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя (представителя) юридического лица)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.
От заявителя ______________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П. "____" ___________ 20___ г.