Приложение к Приказу от 16.12.2013 г № 128
Министру строительства и
жилищно-коммунального хозяйства
Новосибирской области
от гражданина(ки)
_______________________________________
(Ф.И.О.)
владельца именного государственного
жилищного сертификата серии "________",
номер ________________________________,
проживающего(ей) по адресу
_______________________________________
(адрес регистрации по месту жительства)
_______________________________________
(адрес фактического проживания)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне, ______________________________________________,
(Ф.И.О.)
жилое помещение общей площадью __________ кв. м, указанной в
государственном жилищном сертификате серии "_______", номер ______________,
в _______________________________________________ Новосибирской области.
(наименование населенного пункта)
Состав семьи:
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., степень родства)
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
(наименование документа, номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________.
Контактный телефон: ______________________
Согласен(а) на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении и прилагаемых документах, в соответствии с Федеральным законом
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" уполномоченными федеральными
органами исполнительной власти, исполнительными органами государственной
власти Новосибирской области, органами местного самоуправления
муниципальных образований Новосибирской области в целях организации работы
с государственными жилищными сертификатами, выдаваемыми гражданам
Российской Федерации, лишившимся жилого помещения в результате чрезвычайных
ситуаций, стихийных бедствий, террористических актов или при пресечении
террористических актов правомерными действиями.
Согласен(а) на осуществление следующих действий с персональными
данными: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение
персональных данных - с использованием следующих способов обработки
персональных данных: с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств, смешанный, с передачей по сети "Интернет", без
передачи по сети "Интернет", с передачей по внутренней сети, без передачи
по внутренней сети.
__________________ _____________________ __________________________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)