Приложение к Постановлению от 16.06.2014 г № 30/225-5

                                     В ____________________________________
                                       (наименование избирательной комиссии
                                          муниципального образования)
                                     от ___________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    На  основании  части  3  статьи  29  или  части  12  статьи  30  Закона
Новосибирской   области   "О   выборах  глав  муниципальных  образований  в
Новосибирской области" даю свое согласие баллотироваться на должность _____
__________________________________________________________________________.
                  (наименование должности в соответствии
                   с уставом муниципального образования)
    Обязуюсь    в    случае   моего   избрания   прекратить   деятельность,
несовместимую со статусом главы муниципального образования.
    О  себе  сообщаю: дата и место рождения, адрес места жительства, серия,
номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
наименование  или  код  органа,  выдавшего паспорт или документ, заменяющий
паспорт   гражданина,   идентификационный   номер   налогоплательщика  (при
наличии),   гражданство,   сведения  о  профессиональном  образовании  (при
наличии)    с   указанием   организации,   осуществляющей   образовательную
деятельность,  года  ее окончания и реквизитов документа об образовании и о
квалификации,  основное  место  работы  или службы, занимаемая должность (в
случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий).
    Если  кандидат  является  депутатом  и  осуществляет свои полномочия на
непостоянной  основе,  в  заявлении  должны  быть указаны сведения об этом,
наименование соответствующего представительного органа.
    Кандидат  вправе  указать  свою  принадлежность  не  более  чем к одной
политической партии либо к одному иному общественному объединению, статус в
этой политической партии, этом общественном объединении.
    Подпись                                                Дата

Примечание. Если у кандидата имелась или имеется судимость, указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статьей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и Союзных республик, статьи (статьей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием этого закона.