Приложение к Приказу от 26.09.2016 г № 767

                 Главе администрации _____________________________________,
                                     (указать муниципальное образование
                                      Новосибирской области, для города
                                    Новосибирска - указать район (округ))
                 _________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
                 проживающего(ей) по адресу: ______________________________
                 _________________________________________________________,
                 контактный телефон: ______________________________________
                Извещение об изменении персональных данных
    Прошу   внести   изменения   в   мои  персональные  данные  в  связи  с
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (указать причину изменения персональных данных - смена фамилии, имени,
 отчества (последнее - при наличии), смена места жительства (пребывания))
    1. Смена фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии):
    Прежние      фамилия,     имя,     отчество     (если     оно     было)
___________________________________________________________________________
    Фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при наличии) в настоящее время
___________________________________________________________________________
    2. Смена адреса места жительства (пребывания):
    Адрес        прежнего        места        жительства       (пребывания)
___________________________________________________________________________
    Адрес    места    жительства    (пребывания)    в    настоящее    время
___________________________________________________________________________
    К извещению прилагаю копии следующих документов:
    1. _________________________________
    2. _________________________________
    3. _________________________________
Дата ________________                               Подпись _______________
";
16) приложение N 5 изложить в следующей редакции: